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*Nombre(s)

*Apellidos

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*Teléfono Celular

*E-mail

Departamento

Cargo

Razon Social

Cliente final o empleado tienda

*Canal de Venta

Gerente

Supervisor

Vendedor

Número Vendedor

Zona

Sucursal

*Código Postal

*Estado

*Municipio

*Colonia

*Calle

Número Interior

Número Exterior